Antecedentes Personales

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Psiquiátricos

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Farmacológicos

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Accidentes de Trabajo

Fecha de Ocurrencia

Lesión Corporal

Secuela

Enfermedad Laboral

Fecha

Diagnóstico

Secuela

Inmunológicos

Tetanol

Nro Dosis

Fechas

Fiebre Amarilla

Fecha

Hepatitis B

Nro Dosis

Fechas

Sarampión y Rubeola

Ginecobstétricos

Menarquia:

Ciclos:

FUR:

FUP:

Planificación

Última Citología Vaginal:

Hábitos

Consumo actual de Cigarrillo

# Cigarrillos por día

Fumaba

Desde (Edad)

Hasta (Edad)

Consumo actual de Licor

Actividad Deportiva

Indique Cual:

SERVICIOS INTEGRALES DE SALUD LTDA

NIT 807001311-8

Historia Clínica Ocupacional

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Patológicos

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